Sterilisace

Zavedení postupů antisepse a asepse přivedlo chirurgii do zcela nové etapy vývoje. Nedílnou součástí je i proces sterilisace o němž pojednává tento text.Roku 1847 označil Semmelweiss hnisání za škodlivé v hojení ran a stanovil následující pravidla: zákaz dotýkání se rány rukou, nutnost očišťování všech předmětů, používání jen zcela čistých obvazových materiálů, používání prostředků ničících původce infekce. Lister posunul dále nový trend zavedením karbolové sprchy.
Definujeme antisepsi jako soubor opatření a postupů zahrnujících v sobě zneškodnění (ničení, inaktivaci, odstraňování) původců nákaz na povrchu kůže, sliznic a jiných tkání lidského těla látkami s nízkou tkáňovou toxicitou.
Asepsí rozumíme nepřítomnost choroboplodných zárodků. Zahrnuje všechna opatření, která mají zabránit mikrobiální kontaminaci sterilního prostředí (tkáně, roztoku, nástroje, roušky, atd.) a zajištění sterilního prostředí pracoviště. Obvyklé je rozdělení pracoviště na část septickou a aseptickou.
Sterilisace je souhrn opatření pro odstranění všech mikroorganisů včetně spor, helmitů a proinaktivaci virů z prostředí. Mrtvé nebo inaktivované mikroorganismy není nutné z prostředí odstraňovat, z tohoto důvodu může sterilní materiál obsahovat pyrogeny, což je třeba brát v úvahu a případně užít filtrace nebo destilace.
Postupy sterilisace:
Frakcionová sterilisace
Opakované zahřátí materiálu na teplotu 100°C po dobu 30-60minut během 3-4 dnů s následným zchlazením.
Užívá se pro materiály odolné maximálně do 100°C
Sterilisace teplem
Pro ni platí, že čím kratší dobu působíme tím vyšší teploty musíme užít. Působení vlhkého tepla je obecně účinnější než suchého z důvodu koagulace bílkovin.
Probíhá ve dvou fázích:
1) fáze přípravná
- čištění materiálu před sterilisací
- otevření vstupních otvorů do bubnů
- plnění
2) vlastní sterilisační cyklus
- Vyhřívací doba je určena od zapojení přístroje so sosažení sterilisační teploty Vyhřívá se plášť, sterilisační prostor a odzvdušnění
- Vyrovnávací doba je vymezena od dosažení požadované teploty do jejího ustálení v celém sterilisačním prostoru. Teplota sterilisovaného materiálu se vyrovnává s teplotou ve sterilisátoru
- Exposiční dobou je míněno období od ustálení sterilisační teploty do vypnutí přístroje. Zahrnuje předepsanou dobu usmrcování a bezpečnostní koeficient času

3) Doba ochlazování trvá od vypnutí přístroje do ochlazení materiálu na 60°C (v případě sterilisace parou) a 80°C u vzduchové sterilisace
4) V konečná fáze po vychladnutí je manipulováno se sterilním materiálem, vyjímány kontrolní testy a zhotovován záznam o sterilisaci

Nutno zdůraznit, že k sterilisaci nelze užít mrazu, který má spíše konservační účinky ani prostého varu. Přidání sody nebo krezolu nezvýší účinnost varu, pouze podtrhne korosivní účinky.
Používané sterilisační postupy
Proudící pára: 100°C 30-60 minut
Podobá se svými účinky varu. Zničí proto jen vegetativní formy mikroorganismů. Nezajistí plnou sterilitu.
Pára pod tlakem 140°C
Nejúčinnější je nasycená pára vznikající zvyšováním teploty za vzrůstu tlaku v uzavřeném prostoru. Nenasycená pára se tvoří při zvětšování prostoru a vyčerpání vody pro vznik další páry. Má charakteristiky plynu. Přehřátá pára vzniká z nasycené páry dalším zvyšováním teploty bez růstu tlaku. Tímto mechanismem klesá sterilisační účinnost, která se potom dá srovnávat s účinností horkého vzduchu.
Pára pod tlakem se používá u předmětů snášejících teplotu 140°C jako je kov, sklo, porcelán, obvazový materiál, bavlna, len, matrace, případně guma.
Ssterilisace parou pod tlakem se provádí v autoklávech více možných typů Nejjednoduším případem autoklávu je dobře známý Papinův hrnec. Používány jsou autoklávy jednoplášťové nebo dvouplášťové, čtyřhrané či válcové s gravitačním odvzdušněním vysokotlakovým nebo s nuceným odsáváním
Vhodným materiálem pro sterilisaci se ukázal papír nebo speciální obal z Lukasteriku, který je nepropustný pro prach a mikroorganismy.
Příklad podmínek pro sterilisaci parou pod tlakem
Teplota
°C Tlak
MPa Přetlak
Mpa Exposice
min
112 0,15 0,05 30
121 0,2 0,1 20
134 0,3 0,2 10

Exposice zahrnuje dobu usmrcování mikroorganismů plus 10-50% bezpečnostní koeficient sterilisace.
Voda pod tlakem 134°C 0,2 MPa 30 minut
Voda pod tlakem se ve sterilisaci považuje za moderní způsob. Je nutno působit za daných podmínek po dobu alespoň 30 minut na předměty zcela ponořené do vody. Nástroje musí být pod hladinou.
Horký vzduch 140°C-220°C
Sterilisační přístroje užívající horký vzduch splňují výhodu laciných a lehkých zařízení. Kvůli dosahovaným teplotám, je možno aplikovat pouze na materiály mimořádně teplotně odolné mezi něž patří sklo, porcelán a nevodné roztoky (tuky, oleje) Papír, guma, textil, dřevo nesnáší teploty vyšší než 180°C. Další nevýhodou je skutečnost, že pyrogeny ksou ničeny až od hodnoty 200°C. Sterilisace horkým vzduchem je prováděna v celokovových Aluminiových krabicích nebo v tenkostěnných skleněných dosách. I u této metody existují přístroje s gravitačním nebo nuceným oběhem vzduchu. Nověji se uplatňují přístroje kombinované se zdrojem IR záření používané pro rychlou sterilisaci. Sterilisace se provádí 7 minut při 280°C a celý proces i s ochlazením tekutým dusíkem trvá do 15 minut
Bezpečnostní koeficient je u této metody 50%
Záření a vlnění
Použití záření a vlnění se považuje za účinnou formu sterilisace, ale v určitých dávkách může stimulovat růst mikroorganismů.
 UV
Ultrafialové zíření vyvolává fotochemické změny, poškozuje nukleonové kyseliny. Nejúčinnější je při vlnové délce 260nm, kdy dochází k jeho nejvyšší absorpci V působení nesmí být tlumeno sklem. Používá se jako doplňková metoda po chemické desinfekci.
 Ionisační záření
Ionisační záření korpuskulárního charakteru na gramnegativní bakterie, avšak neúčinné na viry.
Používány jsou rovněž tvrdé RTG paprskyz kobaltového zářiče. Takto sterilisované materiály je nutno příslušně označit.
Bakteriální filtrace
Metoda bakteriální filtrace je využívána u klimatisovaných sálů. Používají se olejové nebo papírové filtry. Můžeme ji zařadit do kategorie prostorová sterilisace.
Chemická sterilisace 20-100°C
Předměty nesnášející tepelnou sterilisaci (guma, umělé hmoty, přístroje)je nutno sterilisovat chemickou cestou. Probíhá ve třech fázích:
1) Očištění po předchozí dekontaminaci, vysušení
2) Exposice za předepsaných podmínek(koncentrace, délka, teplota)
3) Vhodné odstranění zbytků sterilisačního roztoku(osvětráním, oplachem destilovanou vodou, apod.)
Používaná sterilisační činidla jsou většinou dráždivá, zdraví ohrožující nezřídkakdy kancerogenní, proto je třeba postupovat s notnou dávkou opatrnosti.
 Ethylenoxid
Ethylen oxid má bod varu 10,7°C a vyvíjí hořlavé až explosivní páry. Dráždí dýchací cesty. Vyvolává bolesti hlavy, zvracení, tachykardii. Může způsobit puchýře. Je kancerogenní.Používá se ve směsi s CO2 nebo Freonem. Běžné jsou následující směsi: Etoxon- 10%Ethylenoxid 90%CO2 a Dry-oxide 11%Ethylenoxid 89%Freon Ethylenoxid alkyluje –SH, -OH –COOH –NH2 skupiny a tímto způsobem denaturuje mikrobiální bílkoviny. Je využíván k sterilisaci umělých hmot, nástrojů, textilu, gumových rukavic, zástěr, podložek, katétrů, šicího materiálu, optiky.
 Formaldehyd
Ze stabilního roztoku- formalínu se uvolňuje štiplavý plyn s baktericidními a virucidními účinky. Působí jen na povrchu. Jeho účinnost roste s nárůstem teploty a klesá se zvýšením vlhkosti. Formaldehydu nelze užít k sterilisaci umělých hmot z důvodu přílišné adsorpce.
Běžná sterilisační formula: 10-20ml formalínu na 1m3 s exposicí 6-24hodin při teplotě 20°C
 Páry kyseliny peroctové
K prostorové a povrchové sterilisaci se s výhodou využívá par nebo aerosolu kyseliny peroctové. Působí jako silné oxidační činidlo s korosivním účinkem na kovy. Nadýchaní, dráždí sliznice s možným rozvojem plicního edému. V našich zdravtnických zařízeních je využíván běžně dostupný roztok Persteril v 32%-36% koncentraci.

Literatura:
Chirurgická propedeutika kol. autorů Grada 1993