Akutní leukémie

Akutní leukemie (AL) jsou heterogenní skupinou onemocnění, jež se liší buněčným původem, klinickými projevy, průběhem a terapeutickou odpovědí. Jde o nádorová onemocnění krvetvorné tkáně, při nichž dochází k akumulaci nezralých krevních elementů v kostní dřeni. Abnormální buňky patologického klonu mají omezenou schopnost diferenciace a vykazují různé funkční poruchy. Zdravá krvetvorba bývá utlačena.
První příznaky onemocnění jsou zpravidla nespecifické a souvisejí s poklesem jednotlivých elementů v cirkulující krvi. U nemocných se objeví únava, krvácivé nebo infekční komplikace. Podezření na akutní leukemii bývá vysloveno při kontrole krevního obrazu.

Další vyšetření obvykle probíhá na specializovaném pracovišti. Rychlé stanovení přesné diagnózy má velký význam pro úspěch léčby.

Jednotlivé typy akutních leukemií se vyznačují rozdílnou prognózou. Pro její posouzení má velký význam vstupní cytogenetický nález. Existuje velký počet dalších ukazatelů, které napomáhají v predikaci průběhu onemocnění. Prakticky pro všechny typy akutních leukemií je společným statisticky nezávislým prognostickým znakem věk. Tvrzení, že nejlepších terapeutických výsledků je možné dosáhnout u mladých nemocných, lze vnímat jako pravidlo. U starších nemocných se často vyskytují závažné komorbidity, které limitují intenzitu léčebného postupu. Leukemie má ve vyšších věkových skupinách odlišné biologické rysy.

V současné době tvoří základ léčby akutních leukemií kombinovaná chemoterapie. Terapeutický postup probíhá v jednotlivých fázích; je zahájen indukcí, jejímž cílem je navození remise onemocnění, následuje konsolidace a u některých typů akutních leukemií také dlouhodobá udržovací léčba. Indukční léčba se snaží o rychlou obnovu normální funkce kostní dřeně. Stav, kdy dojde k normalizaci periferního krevního obrazu a počet blastů v kostní dřeni klesne pod pět procent, se nazývá kompletní hematologická remise. V porovnání se vstupními hodnotami je počet blastů v této chvíli zhruba o tři řády nižší, přesto v těle zůstává několik miliard nádorových buněk. Po úspěšné indukci hematologické remise je nutné pokračovat v postindukční léčbě, která má vést k eradikaci reziduálního onemocnění, tedy k úplnému vyléčení.

Akutní myeloblastová leukemie se klinicky manifestuje komplikacemi provázejícími selhání krvetvorby. Onemocnění se může projevit infiltrací jednotlivých orgánů - jater, sleziny, kůže nebo centrálního nervového systému, což vede k poruše funkce těchto orgánů.

Již více než tři desítky let je za standardní indukční terapii považována kombinace dvou léků - daunorubicinu a cytosin arabinosidu. Také postindukční léčba znamená pro mladší pacienty intenzivní chemoterapeutický postup. Obecně lze vymezit tři směry další léčby:

- pokračování v konvenční chemoterapii,
- alogenní transplantaci od HLA identického příbuzného
nebo nepříbuzného dárce
- transplantaci autologní.

Výběr jedné z těchto variant je ovlivňován věkem nemocného, mírou rizika relapsu stanovenou na základě prognostických rysů a v neposlední řadě také dosažitelností vhodného dárce. Srovnání jednotlivých léčebných postupů je z metodologického pohledu obtížné, nicméně studie z posledního období poukazují na fakt, že intenzivní konvenční terapie může u mladých nemocných s příznivou prognózou vést k uspokojivým výsledkům. Riziko relapsu v této skupině nemocných léčených konvenčním chemoterapeutickým postupem se pohybuje mezi 30 a 40 procenty. Alogenní transplantace je indikována u pacientů s vysoce rizikovým onemocněním. Ve většině transplantačních center jsou za kandidáty alogenní transplantace považováni nemocní mladší 55 let, kteří mají vhodného dárce. Účinnost tohoto léčebného postupu je dána nejen vysokou intenzitou aplikované chemoterapie, ale také imunitní reakcí zprostředkovanou působením štěpu proti reziduálnímu onemocnění.

Při zjištěné adenomegalii musí být v rámci diferenciální diagnostiky zvažována také diagnóza agresivního lymfomu. Odlišit nezralý agresivní lymfom od ALL je obtížné. Onemocnění, které je spojeno s infiltrací kostní dřeně přesahující 25 %, je zpravidla klasifikováno jako leukemie.

V posledních desetiletích zaznamenala léčba akutní lymfoblastové leukemie u dětí významné úspěchy. V současnosti lze pomocí moderních postupů vyléčit více než 80 % dětí. Naproti tomu výsledky léčby dospělých jsou stále vcelku neuspokojivé. Současné postupy sice ve vysokém procentu vedou k dosažení kompletní remise, její trvání je však často krátké. Počet vyléčených dospělých pacientů je v porovnání s dětmi sotva poloviční.

Indukční léčbou je kompletní remise dosahováno v 70-90 % případů. Většina protokolů podává v této fázi léčby kombinaci 4-5 léků. Základ této kombinace tvoří vinkristin, prednison a doxorubicin, které jsou doplňovány dalšími preparáty. V posledních letech výzkum na poli akutních leukemií významně postoupil. S rostoucími znalostmi o biologii buňky se na molekulární úrovni prohlubuje poznání o komplexní patogenezi těchto onemocnění. Zdá se, že možnosti hlavního současného léčebného postupu - chemoterapie jsou, zvláště ve smyslu zvyšování její intenzity, prakticky vyčerpány. Při jejím dalším používání lze hledat optimální uspořádání léků, vhodnou intenzitu léčby odpovídající jednotlivým, přesně definovaným rizikovým skupinám nemocných nebo využívat nových lékových forem. V posledním období se postupně otvírají kvalitativně nové terapeutické možnosti, které by mohly zlepšit prognózu dalších nemocných s akutní leukemií.