Lehká mozková disfunkce

Obecně lze říci, že je velmi obtížné určit příčiny komplexního jevu jako je LMD. V minulosti byly za hlavní příčinu poruch pokládány především psychogenní faktory jako jsou např. rivalita mezi sourozenci, potlačené nepřátelství, Oidipův komplex, konflikty. Postupně se však hromadily nálezy, které poukazovaly spíše na organický podklad poruchy – genetické nebo biochemické porušení regulace, perinatální poškození nebo plynoucí z jiných nemocí a poruch vzniklých v době, kdy se vyvíjí CNS.

Dnes se za příčiny vzniku LMD považuje několik faktorů, přičemž v praxi se často kombinuje více příčin:

1. Odchylky v průběhu těhotenství a porodu – abnormální okolnosti v nejranějších obdobích vývoje mozku (v době před porodem a kolem porodu) jsou činiteli, které se nejčastěji uvádějí jako příčina LMD. Roli může hrát matčino onemocnění v průběhu těhotenství, předčasný porod nebo asfyxie. Okolnosti těhotenství a porodu závisí na činitelích geneticky podmíněných, věku a zdravotním stavu matky, na okolnostech početí (chtěné/nechtěné dítě). Vliv má také počet porodů matky (mezi dětmi s LMD je více prvorozených, neboť první porody bývají obtížnější než porody další). Dále je prokázáno, že je mezi dětmi S LMD značné procento dětí, které se narodily jako nezralé (předčasně narozené nebo s porodní váhou pod 2 500 g).

2. Mezi postnatální činitele patří především infekční onemocnění spojená s horečkami a podrážděním CNS. Dále jsou to úrazy hlavy spojené s otřesy nebo zhmožděninami mozku.

3. Další možné příčiny jsou hledány v genetických predispozicích. Výzkum E. Denhoffa a E. Novacka, který proběhl v roce 1977, že asi u 10% případů syndromu LMD lze soudit na genetický původ.


Z. Matějček (1978) shrnuje, že dnešní pojetí příčin LMD zahrnuje činitele genetické, deprivační a dokonce i emocionální, které vznikají v časté interakci matky s dítětem, a mohou dokonce i vytvořit LMD. Do souvislosti s LMD jsou dávány také např. elektromagnetické záření, obsah olova ve vzduchu, či v tiskařských barvivech (působí toxicky na CNS).
Další skupina vědců (Kučera, 1961) se snažila prokázat syndrom LMD v neurologickém nálezu prostřednictvím známek organického poškození mozku. LMD se samozřejmě může projevit při naprosté nepřítomnosti neurologických známek nebo EEG abnormalit, ale na druhé straně je pravda, že tyto známky se objevují u většiny dětí s LMD. Lokalizace těchto poškození je kladena do oblasti mozkového kmene, jindy pak do oblasti bazálních ganglií. Občas bývají poruchy interpretovány jako opožděná maturace (děti s LMD se chovají jako by byly mladší než je jejich skutečný věk).
Vznik poruchy dále ovlivňuje i pohlaví dítěte, protože poměr postižených chlapců k postiženým dívkám je přibližně 5: 1.


DIAGNOSTIKA LMD

Stanovení diagnózy se opírá a komplex vyšetření, které provádějí odborníci několika oborů (medicíny, psychologie, sociologie, pedagogiky).

1. Medicínská rovina diagnostiky LMD
Hlavní diagnóza je záležitostí medicíny. Určí ji dětský lékař, který vychází především z výsledků neurologického vyšetření (zjištění EEG nepravidelností či hraničního nálezu vyšetřením – nepodmíněné reflexy). Dále vychází z osobní anamnézy dítěte, kterou vypracuje sociální pracovnice zpravidla s pomocí matky, ve které se objevují okolnosti týkající se:
- těhotenství matky (pořadí těhotenství, rizikové faktory, …)
- porodu (jeho délka, průběh, …)
- zdravotních obtíží dítěte během předškolního období
- rodinné poměry (sociální a ekonomická situace, věk rodičů, případný alkoholismus jednoho z rodičů, rozvod, …)
Zprávy o chování a školních výsledcích dávají rodiče a učitelé, ovšem v případě neshody se dává přednost názoru učitele (zná normy v daném vývojovém stádiu, větší objektivita).

2. Psychologická rovina diagnostiky LMD
Psychologické vyšetření je zaměřeno na několik okruhů. Jedná se o zkoumání pozornosti, rozumu, myšlení, řeči, specifických poruch učení, vnímání a orientace v prostoru, sluchu a motoriky.
Při každém kontaktu s dítětem je možno pozorovat zvláštnosti v jeho chování (psychomotorický neklid, hyperaktivita, impulsivita, zbrklost, nedostatečná vytrvalost, emoční labilita, agresivita, tiky, strach, familiární chován, …). V centru zájmu psychologa pak stojí specifické projevy jednotlivých psychických funkcí, které se zkoumají různými metodami.

Schopnosti
K měření rozumových schopností se obvykle používá PDW (Pražský dětský Wechsler) test nebo Terman-Merrilové revize Binetovy zkoušky. Je třeba brát v úvahu, že momentální výkon dítěte může být zkreslen potížemi v jiných psychických oblastech (např. ve vnímání). Jakkoliv je PWD užitečným nástrojem v klinické a poradenské práci s dětmi, vyskytují se některé kritické připomínky k teoretické koncepci testu a jeho praktickému používání. Proto je psychologům doporučováno používat test empaticky – podle odhadu některé otázky vynechávat a jednotlivé subtesty prostřídávat.

Pozornost
Zaměření duševní činnosti lze zkoumat pouze na základě průběhu činnosti. Používají se techniky opakování nebo ukazování podnětů (např. číselný čtverec). Pokud je pozornost s motorickou činností, pak je úloha pro dítě snazší. Poruchy se mohou týkat únavy, rozsahu, fluktuace, výběrovosti a ulpínavosti pozornosti. V této souvislosti se mohou projevit i poruchy paměti.

Vnímání a orientace v prostoru
Vyšetření vnímání a orientace v prostoru zahrnuje jednak testy zrakové, sluchové hmatové percepce, jednak zkoušky na rozlišování figury a pozadí nebo tvarů. Pro tuto část vyšetření je podnětnou zejména dětská kresba (vizuomotorická zkouška).
Každé cerebální poškození mozku má nespecifický globální projev, který se v psychologických testech projeví např. rotací figury, nedodržením tvaru figury, v nedodržování velikosti úhlů, nepochopení zákonitostí mezi částmi a celkem, atd. (Glós, 1969).

Mezi nejčastěji používané testy patří: Kresba lidské postavy Goodenoughové, Gestalt test Benderové a Matějčkova kresba dle předlohy.

Dále bych se pozastavila u sluchu. Zkoušky sluchové percepce jsou obsahem mnoha testových baterií. Žlab (1970) testoval reprodukci rytmu u dětí s LMD. Děti pomocí bzučáku napodobovaly rytmickou předlohu, kterou představovalo sedm znaků Morseovy abecedy. Z kontrolní skupiny uspělo 80% zdravých dětí, ale dětí s LMD pouze 26%. Tato zkouška v podstatě prověřuje u testované osoby schopnost převádět sluchový podnět na motorickou odpověď.

Motorika
Jemná motorika je u dětí s LMD často porušena. V ambulantní praxi se pro zhodnocení manuální obratnosti používají úkoly jako navlékání korálků, zasazování kolíčků, apod.

3. Neuropsychologické vyšetření
Hlavním úkolem je vyloučení nepravděpodobných poruch. Diagnóza se vytváří zprvu orientačně pomocí jedné kritické situace, pak detailně podle charakteru předchozích nálezů.

PROJEVY SYNDROMU LMD

Příznaky LMD se projevují u postižených dětí různě, tedy nevykazují žádný pevný obraz; některé se však objevují častěji než jiné. Klíčovým problémem projevů LMD je jejich rozmanitost a někdy až protikladnost (např. hyperaktivita a hypoaktivita).
Např. Černá (1992) řadí projevy LMD podle frekvence výskytu takto:
1. Poruchy pozornosti
2. Emoční labilita
3. Hyperaktivita
4. Drobné příznaky LMD z hlediska neurologického
5. Poškození percepce a tvoření pojmů
6. Impulzivnost
7. Poruchy myšlení a řeči
Z neurologického hlediska jde především o strabismu nebo okohybné poruchy, poruchy asociativních pohybů, leváctví nebo smíšená lateralita, poruchy řeči (dyslálie, koktavost,…).
Podle Matějčka (1978) je dítě s LMD neklidné, impulzivní, nesoustředěné, má výkyvy v náladách apod. Autor podotýká, že každý příznak má vdiagnźe význam jen s dalším příznakem.
Nejobsáhlejší rozdělení klinických znaků LMD, s přihlédnutím k jejich významnosti, sestavila skupina autorů v roce 1966 /je uveden podle Třesohlavé (1986)/.
1. Nálezy v testech měřících psychické výkony
Dítě vykazuje nerovnoměrné výkony.
2. Poškození percepce a tvoření pojmů
Dítě má narušenou rozeznávací schopnost velikosti, nerozlišuje levou a pravou stranu, nahoře a dole. Dále je porušena orientace v prostoru, čase, posuzování vzdálenosti, apod. Časté je čtení a psaní písmen obráceně. Dítě s LMD neumí své smyslové vnímání spojovat v smysluplné celky.